Kommittén för mänskliga rättigheter, KMR: Agera, engagera dig i kampen för mänskliga rättigheter.

Förnamn

Mellannamn

Efternamn

Ålder på den som blivit utsatt

ADRESS:

Gatuadress

Stad

Land

Delstat/provins

Postnummer

KONTAKTUPPGIFTER:

E-post

Telefonnummer

ÄR DU DEN SOM UTSATTES FÖR ÖVERGREPP?

DETALJER OM ÖVERGREPPET:

När ungefär inträffade övergreppet?

När ungefär upphörde övergreppet?

SAMMANFATTNING AV ÖVERGREPP SOM SKETT:
(Nämn inte någon information i samband med fällande domar och brott som gör det möjligt att identifiera specifika personer.)

ORDINERADES PSYKIATRISKA PREPARAT?

Namnet på preparatet/preparaten som förskrevs:

Under hur lång tid togs medicinerna?

Vilken dosering ordinerades?

TAR DU/PERSONEN FORTFARANDE PSYKIATRISKA MEDICINER?

ANSTALT DÄR ÖVERGREPPET SKEDDE:

SORTS ANSTALT:

Sorts anstalt:

Om annat, vänligen precisera

Namn på anstalt

ANSTALTENS ADRESS:

Gatuadress

Stad

Land

Postnummer

Delstat/provins

Telefonnummer

LÄKARE SOM VAR INBLANDADE I ÖVERGREPPET:

LÄKARENS NAMN:

LÄKARENS ADRESS:

Gatuadress

Lägenhet/svit/rum etc.

Stad

Land

Postnummer

Delstat/provins

Telefonnummer

YTTERLIGARE INFORMATION:

ARBETAR DU TILLSAMMANS MED EN ADVOKAT?

SKULLE DU VILJA HA HJÄLP MED ATT FÅ ETT JURIDISKT OMBUD ATT VÄCKA ÅTAL ELLER FÖRETRÄDA DITT FALL?

KONTAKTMETOD SOM FÖREDRAS:

Bästa tiden att kontakta dig?

Bästa sättet att kontakta dig?

Samtycke för behandling av personliga uppgifter – Jag samtycker till att KMR behandlar mina personliga uppgifter under kontroll av Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, USA, för att utföra de åtgärder som anges på detta formulär för att rapportera om övergrepp. Genom att förse KMR med personliga uppgifter om tredje part (såsom personer som utsatts för övergrepp eller läkare eller advokater), bekräftar jag att jag är fullt ansvarig för att dela dessa personliga uppgifter med KMR och garanterar att jag har erhållit den tredje partens fritt givna, specifika och informerade samtycke att utföra de åtgärder som anges på detta formulär för att rapportera om övergrepp. Om en tredje part drar tillbaka sitt samtycke, kommer jag omedelbart att informera KMR genom att skicka ett e‑postmeddelande till privacy@cchr.org.

Uttryckligt samtycke för behandling av känsliga uppgifter – Jag samtycker till att KMR behandlar mina känsliga personliga uppgifter under kontroll av Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, USA, för att utföra de åtgärder som anges på detta formulär för att rapportera om övergrepp. Genom att förse KMR med personliga uppgifter om tredje part (såsom personer som utsatts för övergrepp eller läkare eller advokater), bekräftar jag att jag är fullt ansvarig för att dela dessa känsliga personliga uppgifter med KMR och garanterar att jag har erhållit den tredje partens fritt givna, specifika, informerade och uttryckliga samtycke för att utföra de åtgärder som anges på detta formulär för att rapportera om övergrepp. Om en tredje part drar tillbaka sitt samtycke, kommer jag omedelbart att informera KMR genom att skicka ett e‑postmeddelande till privacy@cchr.org.

Jag samtycker till Användarvillkoren och Integritetspolicyn. [Vad är det här?]

RAPPORTFORMULÄR FÖR FELAKTIG ANVÄNDNING
AV PSYKIATRISKA DIAGNOSER

INFORMATION OM PERSONEN SOM UTSATTS FÖR ÖVERGREPP:

INFORMATION OM DEN PERSON SOM RAPPORTERAR ÖVERGREPPET:

DETALJER OM ÖVERGREPPET:

ORDINERADES PSYKIATRISKA PREPARAT?

ANSTALT DÄR ÖVERGREPPET SKEDDE:

LÄKARE SOM VAR INBLANDADE I ÖVERGREPPET:

YTTERLIGARE INFORMATION:

KONTAKTMETOD SOM FÖREDRAS:

Internationella sajter

Länkar

RAPPORTFORMULÄR FÖR FELAKTIG ANVÄNDNINGAV PSYKIATRISKA DIAGNOSER

INFORMATION OM PERSONEN SOM UTSATTS FÖR ÖVERGREPP:

INFORMATION OM DEN PERSON SOM RAPPORTERAR ÖVERGREPPET:

DETALJER OM ÖVERGREPPET:

ORDINERADES PSYKIATRISKA PREPARAT?

ANSTALT DÄR ÖVERGREPPET SKEDDE:

LÄKARE SOM VAR INBLANDADE I ÖVERGREPPET:

YTTERLIGARE INFORMATION:

KONTAKTMETOD SOM FÖREDRAS:

Internationella sajter

Länkar

RAPPORTFORMULÄR FÖR FELAKTIG ANVÄNDNING
AV PSYKIATRISKA DIAGNOSER